【小樵大夫在美国】因为“患者优先”而伤及自己，这是对希波克拉底誓词的曲解和误读
南加州大学PCCM专科临床医学教授 乔人立
在2016年底举行的美国全科医生学院年会上通过了一项特别决议，修改学院院士授勋誓词。新誓词主体仍然是：“我承诺全力改善患者，他们的家人以及社区的健康；全力投身于发展全科医学专业；现在和将来”。所谓“修改”其实只是去掉了以前的条件状语：“将患者的福祉置于一切之上，以提供全面而不间断的健康照护。”
这一动向很值得重视，因为其所反映的是在医务界一直奉为至高无上的“患者优先”的基本价值观正在经历动摇。
患者优先是贯穿于医学界的道德原则，反映在各个专业协会各种版本的誓词中。如今之所以受到质疑，是因为这一面倒的誓词宣誓与随之而来的道德标准对医务人员的工作／生活平衡造成影响，可能导致了仍在不断恶化的医生过劳趋势。目前，美国超过一半的医生表现出过劳，过劳甚至被归咎为抑郁乃至自杀的潜因。
决议主导人之一，一位从医25年的医生自己就曾经因为过劳而不得不停止工作，他认为过劳的主要成因就是自己总是让“患者优先”。他说，将患者置于一切之上意味着我必须放弃自己的一切。可我自己也因此变为一具空壳，因为什么都不再属于我自己。除了医生，我没有了其他身份。而誓词里“患者优先”这个常用语所暗含的危险在于暗示着“医生不允许保护自己”。
其他医生也表示同意，并进一步阐述说，作为医生，谁都为自己的职业而自豪，跟患者或者学生也都会这么宣称；但是，如果誓词中不去掉这句条件状语医生就无法同时做到遵守誓词又对得起自己的本心。患者应该在保险公司之上，患者应该在医院管理之上，患者可以高于医生职业范围以内的任何内容……但是，如果涉及医生自己的私生活就是另外一回事，因为每个人都必须处理好自己的职业与私生活之间的平衡才可能做好工作。
过劳的种子在医学院毕业仪式宣誓希波克拉底誓词那一刻就已经播下。
希波克拉底誓词里并没有“患者优先”，其原话是，“我将用医疗来帮助患者，我将按照我的能力与判断行事，但决不怀有任何伤害或犯错之意图。”誓词还说，“无论进入哪一间病房，我都是要去帮助患者，不让自己萌生任何不良与伤害意图，尤其不能虐待（男或女）人体，无论其是否能够自由行动。”
但是，希波克拉底誓词所塑造的医生职业本能首先就是要回应社会中的弱者，即患者的需求，而掌握改善健康的能力正是医疗工作吸引力与满足感之所在。提供服务的期待在漫长的医疗培训阶段被不断强调，基本理念即始自希波克拉底誓词。
在以往外界对医疗工作干扰很少的情况下，医生业界自发的推生出了患者优先的理念。患者优先的理念从医学院起就被反复灌输，是师长们要为后辈树立的榜样。到毕业宣誓时，这一概念早已根深蒂固。
可是，这种近于毫不利己、专门利人的为人民服务精神如果不加平衡就很容易转化，被视为一种现实中的必须履行的职责，而当其中的极强的自我牺牲成分被无限制的强调时，随之演化而成的就是对医生个人生活理所当然的剥夺，甚至在医生职业中促生了理所当然承受迫害的烈士情怀。这种自我牺牲的期待甚至延及医生的家庭，使医生的家人们也都习惯于理解医疗任务优先权对私生活的打扰。正是这种一味的奉献，这种要救助人类生命的使命感使得医疗工作者有别于世人，高于世人。
然而，人的精力、人的工作能力需要充分的休息才可能建立与保持。如此说来，如果将患者优先放大到了损及医生自身的地步，其实是在曲解或者误读誓词。
语言措辞是否真的足以让人违背自己的意愿而行事？当措辞被用作严肃的誓词时，也许果真如此。在很多医生看来，希波克拉底誓词象征着一种道德行为的理想境界，在现实中虽然无法做到却又在迫使医生们去不断努力尝试，即使伤害到自己的利益甚至健康也在所不惜，就因为他们真诚的宣过誓要去这样做。
希波克拉底誓词是历史产物，医生都应该了解其内容。但与此同时，我们也必须承认，誓词写于2500年以前，是先驱者对后世同行的号召。当今时代发生了很多改变，医生行业与社会的关系以及社会对医疗服务及其结果的期盼都与2500年前大为不同。
“医生也许并非是劳累过度，而是被滥用。医生当然要为患者服务，但要想服务患者你得首先服务好自己！”提议修改的医生说。为患者服务是医生的自我要求也是社会对医生的要求，可服务好自己却只能由医生自己去做。
何况，尽管医生尽一切可能把患者放在首位，医疗工作却并不是在真空里进行，必须被迫考虑许多并非以患者为中心的事情，许多与临床毫不相干的事情都会最终影响医生对患者的照护。真正累人之处也许并非希波克拉底誓词本身，而是在誓词不被当回事的环境下医生仍然必须试图坚持之。另一位医生指出，如今的美国，政府官僚，医疗服务不断被产业化，整个体制都在强调定量和绩效，质量评估的标准大幅转向金钱效益，这些才是问题。医生的注意力必须大幅耗在处理电子病历上的各个版块，病历记录的目的更是变得为了满足收费的要求。聆听患者的机会几乎完全被剥夺，因而使有效的交流与以患者为中心的照护失去支撑。
要解决医生过劳问题并不简单，因为所面对本就是一个两难的困境，而我们却在试图寻找单一的两全答案。医生的生活注定要在两个角色之间不断转换：医生的职业和个人的生活。两难的情况下没有通解，只能设法寻求维持平衡。挑战之处在于，医生角色部分没有预设“关闭”开关，于是“患者优先”的原则就必须随时的遵守。这种情况极为常见，因为我们的医疗教育在不断的潜移默化言传身教甚至洗脑。因此，要想设置关闭开关就应该从修改希波克拉底誓词开始，应该在誓词中，（从而在医生自己和社会大众的头脑中），首先清清楚楚的承认，医生也是人。
谁都同意，诊视患者的时候，患者当然优先。可是，如果病人一天24小时、一周7天、一年365天全都优先，医生就不可能过正常人的健康生活，也就不可能提供最佳的服务。
编辑、排版：《医师报》 毕雪立
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